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 劳动争议 济南劳动纠纷工伤认定律师劳动争议 → 住院医疗费用如何报(图)
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住院医疗费用如何报(图)
发表日期: 2008-11-04 11:20:00 阅读次数: 4037 查看权限: 普通信息
王某为某单位退休职工,参加了我市基本医疗保险与大额医疗费救助,今年因病住进了我市

某三级甲等医院,前后共花费60000元,其中乙类药品6000元(自负比例为15%),自费药品2800

元,超标准床位费300元,问医疗保险经办机构应支付多少元?王某需自负医疗费多少元?


  【评析】


  1、在统筹基金支付前先扣除个人自负费用:


  自费药品:2800(元)


  超标准床位费:300(元)


  乙类药品个人自负:6000×15%=900(元)


  扣除费用合计:2800+300+900=4000(元)


  2、进入统筹基金和大额救助金支付范围的费用为:60000-4000=56000(元)


  3、统筹基金支付范围内个人自负费用:


  (1)起付标准:王某住的是三级医疗机构,起付标准为上年社会平均工资10000元的12%

即:10000×12%=1200(元)


  (2)王某为退休职工,起付标准至10000元以内个人自负12%,即:(10000-1200×12%

=1056(元)


  (3)最高支付限额为上年社会平均工资10000元的4倍,即40000元,10000元以上40000

以下个人自负9%,本段个人自负:(40000-10000×9%=2700(元)


  (4)统筹基金支付范围内个人自负费用合计:1200+10562700=4956(元)


  4、大额救助金支付范围内个人自负费用:


  大额救助金支付范围内个人自负10%,老王大额救助金支付范围内的费用为56000-

40000=16000元,本段个人自负:16000×10%=1600(元)


  5、王某个人自负费用合计:


  统筹基金支付前扣除的个人自负部分+统筹基金支付范围内个人自负部分+大额救助金支付

范围内个人自负部分,即:4000+4956+1600=10556(元)


  所以:王某需自负医疗费10556


  医疗保险经办机构应支付:60000-10556=49444(元)


  【法律法规参考】《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(济南市人民政府令第201号)第十四条规定:本办法所称起付标准是指在一个医疗年度内,对住院和门诊规定病种的医疗费用,先由个人帐户金或个人负担一部分的额度。住院的起付标准以本市上年度职工平均工资为基数,按一级医疗机构6%、二级医疗机构9%、三级医疗机构12%的标准确定。第十五条规定:本办法所称最高支付限额是指在一个医疗年度内基本医疗保险基金支付医疗费用的最高数额。标准为本市上年度职工平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费,由大额医疗费救助金解决,具体办法另行制定。第十八条规定:在职参保人在一个医疗年度内发生的医疗费用,扣除按规定自费自付的部分后,按照分段计算的办法,由统筹基金和个人按照以下规定分别负担:1、起付标准以上10000元(含10000元)以下部分,统筹基金负担85%,个人负担15%210000元以上至最高支付限额部分,统筹基金负担88%,个人负担12%。《济南市城镇职工大额医疗费救助试行办法》(济南市人民政府令第202号)第四条:参保人发生超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用,由救助金支付90%,个人负担10%。在一个医疗年度内,救助金和参保人按比例支付的最高限额为10万元,仍需治疗的,由个人自负。


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